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中医崩漏（肾虚）病历模版.docx

中医崩漏（肾虚）病历模版.docx

    中医崩漏（肾虚）病历模版

    一、一般项目

    姓名：性别：□男□女（本病发于女性，勾选女）年龄：岁民族：族

    婚育史：□未婚□已婚孕产流产末次月经：年月日

    放置宫内节育器：□是□否避孕方式：

    职业：工作单位：联系电话：

    籍贯：现住址：

    入院日期：年月日时记录日期：年月日时

    病史陈述者：□患者本人□家属可靠程度：□可靠□基本可靠□欠可靠

    联系人姓名：与患者关系：联系人电话：

    主诉：阴道不规则出血日，加重日

    二、现病史

    患者缘于（时间）无明显诱因出现阴道出血，量（多/中/少），色（淡红/鲜红/黯红），质（稀/稠），伴（腰膝酸软/头晕耳鸣/畏寒肢冷/

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