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中频电疗评估量表.docx

中频电疗评估量表.docx

    中频电疗评估量表

    一、一般基础信息评估

    项目

    内容

    评估结果

    得分权重

    基本人口学信息

    姓名：性别：□男□女年龄：岁身高：cm体重：kgBMI：kg/m2联系方式：病历号：

    /

    /

    现病史

    主要不适主诉：症状持续时间：□1周□1-4周□1-3个月□3-6个月□6个月症状发作频率：□偶发（每周1次）□间断（每周1-3次）□持续发作已接受相关治疗：□无□药物治疗□物理因子治疗□手术治疗□其他治疗效果：□完全缓解□部分缓解□无改善□进行性加重

    /

    /

    既往史

    慢性病史：□高血压□糖尿病□冠心病□脑血管疾病□类风湿性关节炎□恶性肿瘤□其他

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