中医体质辨识服务记录表、药膳调理服务知情同意书、药食同源物质配伍禁忌与慎用清单、9种基本体质药膳调理基础配方示例.pdfVIP

T/SCRIAXXXX—XXXX

附录A

（规范性）

中医体质辨识服务记录表

服务机构：________________________记录编号：________________________

一、服务对象基本信息

姓名：________________性别：□男□女年龄：______岁

联系电话：________________身份证号________________________

既往病史：________________________________________________________________________

家族病史：________________________________________________________________________

过敏史：___________