特病办理委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

鉴于委托人因（疾病名称）等特殊疾病，需要办理相关医疗手续，但由于（具体原因，如：外地就医、工作繁忙、身体不便等），无法亲自前往办理，现特委托受托人代为办理以下事宜：

一、委托事项：

1.代表委托人向（医疗机构名称）提交特病申请材料；

2.代表委托人参加特病鉴定及评审会议；

3.代表委托人领取特病鉴定结果及相关证明材料；

4.代表委托人办理特病待遇享受手续；

5.如有其他相关事宜，受托人有权在委托人授权范围内代为处理。

二、委托权限：

1.受托人有权代表委托人签署与特病办理相关的各类文件；

2.受托人有权接受医疗机构及相关部门的询问，提供委托人相关信息；

3.受托人有权查询委托人特病办理进度，并定期向委托人汇报；

4.受托人有权在委托人授权范围内，为办理特病事宜进行必要的沟通和协调。

三、委托期限：

本委托书自签署之日起生效，有效期为（具体期限，如：一年、两年等）。委托期满后，如需继续委托，双方可另行签订委托书。

四、委托责任：

1.受托人应严格遵守国家法律法规，恪守职业道德，认真履行委托事项；

2.受托人应妥善保管委托人提供的各类资料，不得泄露委托人隐私；

3.受托人因故意或重大过失导致委托事项未能完成，应承担相