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血透患者登记及病历管理制度

第一章制度定位与适用范围

1.1制度定位

血液透析（以下简称“血透”）患者登记及病历管理是医疗质量与安全链条的“第一环”与“最后一环”。本制度以《医疗机构病历管理规定》《血液净化标准操作规程》《个人信息保护法》为顶层依据，结合三级医院评审、DRG支付、医保飞检、院感防控、科研随访五大场景，对“患者身份确认—信息收集—病历书写—数据质控—隐私保护—长期保存—多维利用”进行全周期闭环设计。

1.2适用范围

覆盖医院肾内科、血液净化中心、门急诊、住院部、信息科、病案室、医保办、科研办、质控科；同时适用于外院转入、临时透析、旅游透析、科研队列、慈善救助等特殊人群。

第二章组织与职责

岗位/部门

职责颗粒度

关键KPI

追溯方式

血透中心主任

制度第一责任人，每月抽10份病历进行“盲评”

病历甲级率≥98%，缺陷闭环率100%

电子签名+系统日志

护士长

现场表单初审、身份核验、标本溯源

腕带佩戴率100%，标本差错0件

扫码枪日志、交接班记录

经治医师

24h内完成首次病程记录，48h内完成透析计划

首次记录及时率≥99%，计划完成率100%

系统时间戳

质控医师

每周随机抽查5%病历，出具《质控通报》

通报回复时限≤72h，整改复核率100%

邮件+OA工单

病案编码员

出院3日内ICD-10、ICD-9-CM3双编码

主要诊断准确率≥97%，DR