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双向转诊满意度调查问卷

患者基本信息

问题

选项

您的性别是？

A.男B.女

您的年龄是？

A.18岁以下B.18-30岁C.31-50岁D.51-65岁E.65岁以上

您的职业是？

A.公务员B.企业员工C.个体经营者D.自由职业者E.农民F.学生G.退休人员H.其他（请注明）______

您的文化程度是？

A.小学及以下B.初中C.高中/中专D.大专E.本科F.硕士及以上

您的医保类型是？

A.城镇职工基本医疗保险B.城乡居民基本医疗保险C.新型农村合作医疗D.商业医疗保险E.其他（请注明）______

您居住的地区是？

A.城市中心区B.城市郊区C.农村

双向转诊情况了解

1.您是否了解双向转诊制度？

A.非常了解

B.了解一些

C.听说过但不太清楚

D.完全不知道

2.您是通过什么途径了解双向转诊制度的？（可多选）

A.医疗机构宣传

B.社区宣传

C.网络媒体

D.亲朋好友介绍

E.其他（请注明）______

3.您所在的基层医疗机构是否向您宣传过双向转诊政策？

A.经常宣传

B.偶尔宣传

C.没有宣传过

4.您认为基层医疗机构宣传双向转诊政策的效果如何？

A.非常好，让我充分了解了政策

B.一般，了解了一些基本信息

C.不太好，宣传内容不够详细

D.很差，几乎没有起到宣传作用

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