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医疗保健服务协议书模板2026版

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

法定代表人/授权代表：[姓名]

职务：[职务]

联系电话：[联系电话]

乙方（患者/用户）：[患者姓名]

身份证号码：[患者身份证号码]

地址：[患者住址]

联系电话：[患者联系电话]

鉴于甲方是依法设立并有权提供医疗保健服务的医疗机构，乙方希望接受甲方提供的医疗保健服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务范围与内容

1.1甲方同意根据乙方需求，在协议有效期内，向乙方提供以下医疗保健服务：

(1)常规医疗诊疗服务，包括但不限于病史询问、体格检查、开具处方、常规辅助检查（如心电图、X光等）。

(2)乙方选择的专项医疗保健服务，包括但不限于[具体专项服务项目1]、[具体专项服务项目2]等，具体服务项目以乙方实际预约及甲方提供的实际服务为准。

(3)健康管理服务，包括健康评估、健康咨询、生活方式指导、慢病管理建议等。

(4)其他甲乙双方另行书面约定的服务。

1.2甲方提供上述服务的方式可能包括门诊服务、预约诊疗、线上咨询（如适用）等。具体服务方式以甲方实际提供为准。

第二条双方权