口腔不清洁护理个案.docVIP

老年患者口腔不清洁护理个案报告

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：78岁

住院号：2025XXXX

科室：老年病科

诊断：1.2型糖尿病（血糖控制不佳）；2.脑梗死恢复期（右侧肢体活动障碍）；3.口腔真菌感染（鹅口疮）；4.营养不良（轻度）

入院时间：2025年11月10日

护理评估时间：2025年11月11日

患者因“右侧肢体无力伴言语不清3月余，加重伴口腔疼痛1周”入院。既往有高血压病史20年，糖尿病史15年，长期口服降糖药，血糖控制不稳定（空腹血糖波动于8.0-12.0mmol/L）。脑梗死恢复期遗留右侧肢体偏瘫，日常生活部分依赖，需家属协助进食、洗漱。入院时口腔检查可见：口腔黏膜充血水肿，舌面及颊黏膜覆盖白色凝乳状假膜，擦拭后可见红色糜烂面，口腔pH值5.0（偏酸性），口腔异味明显，患者自述口腔疼痛，影响进食。

二、护理问题与护理诊断

基于患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题及诊断：

护理问题

相关因素

证据支持

1.口腔黏膜完整性受损

口腔卫生状况差、糖尿病导致免疫力下降、口腔pH值失衡

口腔黏膜充血、糜烂，存在白色假膜，疼痛明显

2.营养失调：低于机体需要量

口腔疼痛导致进食困难、糖尿病饮食限制、消化吸收功能减退

体重较3个月前下降3kg，血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L）

3.知识缺乏

患者及家属对口腔护