灾难性医疗支出预警保险：基于电子病历大数据的社会救助险产品精算定价.docxVIP

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《灾难性医疗支出预警保险：基于电子病历大数据的社会救助险产品精算定价》

一、调研概述

1.1调研背景与目的

在当前社会转型期，尽管基本医疗保险制度已实现全覆盖，但“因病致贫、因病返贫”依然是阻碍乡村振兴与共同富裕的顽疾。传统商业健康保险往往设立严格的健康告知门槛，将高风险群体拒之门外，而社会救助资金又存在使用滞后、被动申请等局限。在此背景下，利用金融科技手段创新社会救助模式显得尤为迫切。

本次调研旨在探索一种基于电子病历大数据的“灾难性医疗支出预警保险”产品。核心目的是通过挖掘历史诊疗数据，构建因病致贫风险预测模型，设计一种在特定诊断确立时即自动触发给付的新型小额保险机制。这不仅能够实现社会救助从“事后补救”向“事前预警”的转变，还能通过精算定价模型平衡风险与保费，为低收入脆弱群体提供精准的金融防护网。

1.2研究范围与方法

本次调研聚焦于健康保险科技领域，特别是大数据精算与自动理赔技术的应用场景。研究范围涵盖了国内三甲医院及基层医疗机构的电子病历数据脱敏样本、基本医保结算数据以及相关地区的贫困监测数据。研究方法采用定量分析与定性研究相结合的方式，通过机器学习算法构建风险预测模型，并运用保险精算学原理进行产品定价测算。

在数据来源方面，调研团队获取了某省份过去五年的区域卫生信息平台数据，涉及数百万门诊与住院记录。同时，结合了当地民政部门的低保户与建档立卡贫困户