2025年医疗纠纷调解合同.docx

2025年医疗纠纷调解合同

甲方（医方）：[医疗机构全称]

法定代表人/授权代表：[姓名]

职务：[职务]

地址：[医疗机构注册地址]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

乙方（患方）：[患者姓名]（或其授权委托人[姓名]）

身份证号/统一社会信用代码：[患者身份证号/授权委托人统一社会信用代码]

与患者关系：（如系患者本人则注明“患者本人”或“系甲方患者[患者姓名]”）（如系授权委托人则注明“系甲方患者[患者姓名]的授权委托人”）

地址：[住址/通讯地址]

联系电话：[电话号码]

（可选）主持调解的调解组织：[调解组织名称]

调解员：[调解员姓名]

鉴于甲乙双方就发生于[年]月