中医外科病历范文.docxVIP

前言

中医外科病历是中医临床实践的重要记录，它不仅反映了疾病的发生发展、诊疗过程，更是中医理论与临床经验相结合的具体体现。一份规范、详尽的外科病历，对于准确辨证、合理施治、总结经验以及学术传承都具有不可替代的价值。本文将通过一个具体的病历范例，展现中医外科病历的书写规范与临床思维过程，以期为同仁提供参考。

一、患者基本情况

姓名：张某性别：男年龄：四十余岁

婚否：已婚职业：职员民族：汉

籍贯：某地现住址：某市某区某路某号

入院日期：某年某月某日记录日期：某年某月某日

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

联系电话：（此处省略，实际病历需填写）

二、病史采集

（一）主诉

项后红肿疼痛伴发热三日。

（二）现病史

患者三天前无明显诱因下自觉项后不适，初起仅有轻微胀痛，未予重视。次日，局部渐起红肿，疼痛加剧，范围约拳头大小，触之灼热，质地坚硬。伴恶寒发热，体温最高达摄氏三十八度有余，无汗，头痛，口干苦，纳食减少，二便尚调。自服“消炎药物”（具体不详），症状未见缓解，局部肿痛反而加重，遂来我院就诊。门诊以“项后痈（初期）”收入院。

刻下症见：项后红肿热痛，范围扩大，中心质地较软，伴发热，口干欲饮，烦躁不安，大便两日未行，小便黄赤。

（三）既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认重大外伤、手术史。否认输血史。预防接种史按国家规定