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院感自查存在问题原因分析及整改措施2篇.docx

院感自查存在问题原因分析及整改措施2篇

第一篇

院感自查是医疗机构感染控制工作的重要环节，通过系统排查可及时发现潜在风险，保障医疗安全。本次自查聚焦制度执行、操作规范、监测管理等维度，梳理出以下问题，并进行原因分析及整改规划。

一、存在问题

1.制度执行不到位：部分科室未严格落实《医院感染管理办法》中关于消毒灭菌、医疗废物分类的规定，如手术室器械包灭菌记录不完整，门诊换药室消毒流程简化。

2.手卫生依从性低：抽查显示临床科室手卫生依从率仅68%，其中“接触患者前”“清洁/无菌操作前”两个指征的依从率不足50%，存在医护人员操作前未规范洗手或手消毒的情况。

3.消毒灭菌不规范：口腔科手机灭菌后生物监测未按规定每月进行，供应室对植入物灭菌前的清洗质量检测缺失，部分科室使用中的含氯消毒剂浓度未每日监测。

4.医疗废物管理疏漏：产科产生的胎盘等特殊医疗废物未单独登记，儿科门诊存在感染性废物与损伤性废物混放现象，暂存点医疗废物存放时间超过48小时。

5.监测记录不完整：ICU空气培养未按周进行，新生儿暖箱消毒记录未包含消毒后微生物监测结果，多重耐药菌（MDRO）感染患者接触隔离措施落实记录不全。

6.重点部门防控薄弱：手术室连台手术之间的空气净化时间不足，内镜中心支气管镜清洗消毒后未进行ATP生物监测，血透中心透析液细菌培养频次未达到每月1次。