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针灸推拿科门诊病历书写范文.docx

针灸推拿科门诊病历书写范文

患者姓名：张XX性别：男年龄：52岁职业：办公室职员就诊日期：20XX年X月X日

主诉：反复颈部疼痛伴右上肢麻木3年，加重1周。

现病史：患者于3年前无明显诱因出现颈部疼痛，呈酸痛感，劳累后加重，休息后缓解，未予重视及正规治疗。此后症状反复发作，近1年来逐渐出现右上肢麻木，以拇指、食指及中指明显。1周前因长时间伏案工作后上述症状加重，颈部疼痛剧烈，活动受限，右上肢麻木感明显，伴有头晕、恶心，遂来我院就诊。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

个人史：吸烟20年，约20支/日，偶尔饮酒。工作以伏案为主，缺乏运动。

家族史：家族中无类似疾病患者。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等。颈椎生理曲度变直，颈57棘突旁压痛明显，右侧臂丛神经牵拉试验阳性，压头试验阳性，右上肢皮肤感觉减退，肌力正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，病理反射未引出。

辅助检查：颈椎X线正侧位片显示颈椎生理曲度变直，颈57椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄。颈椎CT提示颈5/6、颈6/7椎间盘突出，压迫硬膜囊。