2025年医疗信息化建设与医疗服务质量提升手册.docxVIP

2025年医疗信息化建设与医疗服务质量提升手册

第一章医疗数据治理与标准体系建设

1.1医疗信息标准化规范制定

成立由卫健委、医保局及头部医院共同组成的“医疗数据标准工作组”，依据《电子病历系统功能技术规范》及《中国医疗数据分类分级指南》等国家标准，梳理当前临床业务流中的断点，制定出涵盖主数据（如患者ID、药品编码、手术操作码）与业务数据（如检验结果、处方流转）的“医疗数据基础标准”。针对不同层级医院，制定差异化的数据交换标准：基层医院采用“扁平化”标准，直接对接上级医院HIS系统；三甲医院则采用“层级化”标准，通过区域医疗信息平台进行数据汇聚，确保患者在不同机构间诊疗记录无缝衔接。

明确数据编码规则，规定生命体征、过敏史、既往史等基础信息的编码必须遵循国际通用的SNOMEDCT或LOINC标准，禁止医院自行定义内部编码，防止因编码不统一导致数据无法跨机构检索。建立数据模型映射机制，将临床医生在病历系统中录入的非结构化描述（如“患者有高血压病史”）转化为结构化的JSON格式，并映射到HL7FHIR标准上的Patient或Diagnosis资源，实现数据形态的统一。制定数据字典更新维护规范，规定所有新增的临床指标、手术类型、药品名称必须在发布后3个工作日内完成字典更新，并同步至区域数据仓库，确保历史数据查询时能自动补全缺失字段。