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中医住院病历书写规范

一、总则与基本原则

中医住院病历是中医临床医疗、教学、科研工作的宝贵资料，也是判定医疗行为合法性、评估医疗质量的重要依据。书写中医住院病历必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。其核心在于体现中医辨证论治的思维过程，将中医理、法、方、药有机贯穿于诊疗全过程。病历书写应当使用蓝黑，墨水或碳素墨水，要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。在书写过程中，必须严格保护患者隐私，严禁涉及非医疗必要的信息。

中医住院病历的书写应当重点突出中医特色，详细记录四诊资料，准确进行辨证分析，规范使用中医术语。对于中西医结合治疗的病例，应合理整合西医检查与诊断，但必须以中医理论为指导，确保中医诊疗方案的独立性与完整性。每一份病历不仅是医疗行为的记录，更是中医临床思维的载体，必须经得起同行推敲与时间检验。

二、住院病历结构与时限要求

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查表、手术清点记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等）、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录、住院知情同意书等。

为了确保医疗行为的及时性与可追溯性，