并殖吸虫病重点病例流行病学调查表.docx

并殖吸虫病重点病例流行病学调查表

一、病例基本信息

1.个人标识信息：姓名____，性别□男□女，出生日期____年____月____日，周岁____岁，民族____，身份证号________________________，户籍地址：____省____市____县（市、区）____乡（镇、街道）____村（社区）____组____号，现住址：____省____市____县（市、区）____乡（镇、街道）____村（社区）____组____号，职业：□农民□牧民□渔民□学生□托幼儿童□餐饮从业者□生鲜加工/销售人员□野外作业人员□退休人员□家务及待业□其他____，职业备注：是否长期接触淡水水