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产后清宫手术知情同意书

姓名：__________性别：女年龄：__________住院号/门诊号：__________床号：__________

联系地址：__________联系人：__________与患者关系：__________

妊娠情况：孕周__________周，分娩日期：__________年__________月__________日，分娩方式：□顺产□剖宫产□中期引产□晚期引产

本次就诊相关检查结果：产后__________天，超声提示宫腔异常回声大小：__________cm×__________cm×__________cm，残留位置：□宫腔上段□宫腔下段□子宫前壁瘢痕处□宫角□其他__________，CDFI：□可见丰富血流信号□可见少量血流信号□无明显血流信号；血HCG：__________IU/L；血红蛋白：__________g/L；凝血功能：□正常□异常（异常项：__________）；心电图：□正常□异常（异常项：__________）

初步诊断：□产后胎盘胎膜残留□剖宫产术后宫腔残留□产后晚期出血□引产后宫腔残留□子宫复旧不良伴宫腔占位□其他__________

您好，您目前的上述检查结果提示您存在宫腔残留/产后出血相关问题，经接诊医生全面评估，您的情况符合产后清宫手术的适应证，无绝对手术禁忌证，现