产后妈妈情绪调节心理辅导服务满意度调查问卷.docxVIP

产后妈妈情绪调节心理辅导服务满意度调查问卷

一、基本信息采集

（请根据实际情况选择或填写，所有信息仅用于服务优化分析，严格保密）

1.您的年龄：

□20-25岁□26-30岁□31-35岁□36-40岁□40岁以上

2.分娩方式：

□顺产（无侧切/撕裂）□顺产（侧切/撕裂）□剖宫产□其他（请注明：________）

3.宝宝当前月龄：

□0-3个月□4-6个月□7-12个月□13-18个月□18个月以上

4.产后主要照护者（可多选）：

□自己（独立照顾）□配偶□父母（自己的父母）□公婆（配偶的父母）□月嫂/育儿嫂□其他（请注明：________）

5.您参与本次心理辅导服务的渠道：

□医院产科推荐□社区母婴服务中心推荐□社交媒体平台（如微信公众号/小程序）□亲友推荐□其他（请注明：________）

6.您参与服务的形式（可多选）：

□一对一视频咨询□一对一电话咨询□线下面对面咨询□线上团体辅导（2-5人）□线上团体工作坊（6人以上）□其他（请注明：________）

7.您完成的辅导次数：

□1次□2-3次□4-6次□7-10次□10次以上

二、服务过程满意度评估

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