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产后康复治疗知情同意书

就诊者姓名：__________年龄：__________身份证号：__________________________

分娩方式：□顺产□剖宫产□助产分娩孕周：_____周分娩日期：__________产后天数：_____天

既往病史：□无□高血压□糖尿病□心脏病□妇科手术史□过敏史□其他：__________________________

本次产后功能评估结果：

盆底肌功能评估：□Ⅰ类肌纤维肌力____级Ⅱ类肌纤维肌力____级□盆底肌疲劳度____%□阴道动态压力____cmH?O□盆腔器官脱垂：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度□无□尿失禁：□压力性□急迫性□混合性□无□阴道前后壁膨出：□轻度□中度□重度□无

腹直肌分离评估：脐上2cm分离____指脐中分离____指脐下2cm分离____指最宽处分离____指□腹横肌激活不足□腹壁松弛

体态评估：□骨盆前倾/后倾/侧倾□耻骨联合分离：____mm□腰曲异常□圆肩驼背□下肢力线异常□腰背痛评分：____分

乳腺评估：□乳汁淤积□乳头皲裂□泌乳不足□乳腺管不通□无异常

心理状态评估：□产后情绪平稳□轻度焦虑□中度焦虑□轻度抑郁□中度抑郁□无异常

其他评估结果：_________________________________