产科产前诊断知情同意书.docxVIP

产科产前诊断知情同意书

姓名：__________年龄：__________孕周：__________（按末次月经/超声核算）孕次：__________产次：__________末次月经：__________年____月____日预产期：__________年____月____日身份证号：____________________联系地址：____________________病历号：__________辅助生殖受孕：□是□否既往孕产史：足月产____次早产____次流产____次死胎死产____次畸形儿/遗传病患儿生育史____次不良孕产史具体描述：________________________________________本次妊娠异常情况：□高龄（预产期年龄≥35岁）□血清学筛查/无创DNA高风险□超声提示胎儿结构异常/软指标异常□羊水过多/过少□夫妇一方存在染色体异常/单基因病携带□遗传性疾病家族史□孕早期接触明确致畸物质□其他：________________________________________产前筛查/检查异常结果详情：________________________________________

根据《中华人民共和国母婴保健法》《产前诊断技术管理办法》《出生缺陷防治实施方案》等国家相关法律法规及临床技