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产科新生儿疾病筛查知情同意书

新生儿姓名：________________（未取名请填写“孕母_______之子/女”）

性别：□男□女出生孕周：_____周+_____天出生体重：________g

出生时间：______年______月______日______时______分Apgar评分：1分钟____分5分钟____分

孕母姓名：___________年龄：____岁住院号：___________床号：___________

户籍地址：__________________________________________________________________

实际居住地址：______________________________________________________________

监护人联系电话1：____________________联系电话2：____________________

新生儿高危因素：□早产（37周）□低出生体重（2500g）□窒息□新生儿黄疸□宫内感染□家族遗传病史□其他：____________________

您好！首先祝贺您的宝宝顺利出生。根据《中华人民共和国母婴保健法》《中华人民共和国母婴保健法实施办法》《新生儿疾病筛查管理办法》及国家卫生健康委员会印发的《新生儿疾病筛查技术规范（20