断指再植手术知情同意书.docx

断指再植手术知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：手足外科/骨科床号：__________住院号：__________身份证号：________________________现住址：________________________受伤时间：______年______月______日______时入院时间：______年______月______日______时

临床诊断：1.□左□右手________指（可多选：拇指/食指/中指/无名指/小指）□完全离断伤□不完全离断伤；2.合并损伤：□多发指骨骨折□肌腱缺损□神