牙髓失活治疗知情同意书.docx

牙髓失活治疗知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊号/病案号：__________身份证号：________________________联系地址：____________________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________紧急联系电话：__________

主诉：________________________________________________________________________________

现病史：____________________