关节腔注射知情同意书.docx

关节腔注射知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________民族：__________

门诊/住院号：__________科室：__________床位号：__________

临床诊断：________________________________________

拟注射关节部位：□膝关节（□左□右）□髋关节（□左□右）□肩关节（□左□右）□踝关节（□左□右）□肘关节（□左□右）□腕关节（□左□右）□指间关节/趾间关节：__________□其他：__________

本次注射药物信息（由操作医生填写）：药物名称：_____