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医患沟通记录模板

一、医患沟通记录的核心价值与基本原则

医患沟通记录并非简单的流程性文书，其核心价值在于：真实记录诊疗决策过程、明确医患双方责任、保障患者知情同意权、促进医疗信息的准确传递与追溯。在记录过程中，应始终遵循以下原则：

1.真实性原则：客观、准确地记录沟通的时间、地点、参与人员、主要内容及双方达成的共识或存在的分歧，避免主观臆断或夸大。

2.完整性原则：确保沟通的关键信息无遗漏，特别是关于病情、治疗方案、风险、预后及患方意愿等核心内容。

3.准确性原则：使用规范的医学术语，避免模糊不清或易产生歧义的表述。

4.及时性原则：沟通后应尽快完成记录，确保信息的鲜活度和准确性。

5.专业性原则：体现医学专业素养，同时兼顾患方的理解能力，必要时进行通俗解释。

二、医患沟通记录模板

医患沟通记录单

一、基本信息

*患者姓名：________________________

*性别：_____年龄：_____住院号/门诊号：________________

*科室：________________床号：_____(如为门诊患者可省略)

*沟通日期及时间：_____年_____月_____日_____时_____分

*沟通地点：________________(如：病房、医生办公室、诊室)

*主沟通医师：________