穴位贴敷治疗知情同意书.docx

穴位贴敷治疗知情同意书

姓名：_______性别：□男□女年龄：____岁身份证号：________________________门诊/住院号：_____________就诊科室：_________床位号：____临床诊断：________________________过敏史：□无□有（请列明：________________________）既往病史：□无□有（请列明：________________________）本次拟贴敷穴位：________________________________拟贴敷药物成分：根据病症辨证调整，本次所用药物成分为：□常规咳喘