过敏原皮肤试验知情同意书.docx

过敏原皮肤试验知情同意书

受检者姓名：__________性别：____年龄：____科室：__________门诊/住院号：__________

联系地址：________________________基础疾病：________________________

过敏史：□无□有（请注明：________________________）近期用药史：________________________

妊娠/哺乳状态：□未妊娠/未哺乳□妊娠（孕周____）□哺乳期

拟行过敏原皮肤试验类型：□皮肤点刺试验□皮内试验□斑贴试验

您好，为充分保障您的知情同意权，根据《中华人民共和