牙齿外伤复位知情同意书.docx

牙齿外伤复位知情同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________科室：口腔科门诊/住院号：__________

联系地址：________________________________________紧急联系人：__________与患者关系：__________

牙齿外伤史简述：外伤时间：______年______月______日______时外伤原因：□撞击□坠落□咬合暴力□交通意外□其他：__________受伤部位：□上颌前牙□下颌前牙□后牙□多牙位受累牙编号：____________________外伤分型：□牙震荡□