牙周刮治知情同意书.docx

牙周刮治知情同意书

患者基本信息

姓名：___________性别：□男□女年龄：___________身份证号：________________________门诊/病案号：________________初诊日期：_______年_______月_______日临床诊断：________________________（如：慢性牙周炎中度、侵袭性牙周炎、种植体周围炎、牙周维护期等）

一、牙周疾病医学背景说明

根据第四次全国口腔健康流行病学调查官方发布数据，我国12岁年龄组人群牙周健康率仅为41.6%，35-44岁年龄组牙周健康率仅为9.1%，65-74岁年龄组牙周健康率仅为9