牙周手术知情同意书.docx

牙周手术知情同意书

患者姓名：__________性别：□男□女年龄：______病案号：__________

联系地址：________________________________________紧急联系人姓名：__________与患者关系：__________紧急联系人电话：__________

诊断：___________________________拟行手术名称：___________________________预估总费用：__________元（其中手术费__________元、生物材料费__________元、药费及其他费用__________元，费用