流行性出血热重点病例流行病学调查表.docx

流行性出血热重点病例流行病学调查表

调查单位：_________________________调查日期：______年______月______日调查人员签字：_________________________信息审核人签字：_________________________

一、病例基础信息

1.身份标识：姓名_________性别：□男□女年龄：______岁民族：______文化程度：□文盲□小学□初中□高中/中专□大专及以上婚姻状况：□未婚□已婚□离异/丧偶□其他

2.职业分类（按最高暴露风险勾选）：□务农□林业/水利/地质野外作业□建筑工人□餐