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虫媒传染病季节性病例流行病学调查表

本调查表适用于各级疾病预防控制机构、医疗机构开展登革热、流行性乙型脑炎、疟疾、寨卡病毒病、莱姆病、发热伴血小板减少综合征、蜱传脑炎等常见虫媒传染病散发病例、聚集性疫情的流行病学调查工作，所有填写内容需真实、准确、完整，关键信息不得缺失，调查获取的个人信息仅用于疫情防控工作，严格按照隐私保护相关规定管理。

第一部分病例基础信息

1.1身份标识信息

字段

填写要求

选项/示例

姓名

必填

性别

必填

□男□女

年龄

必填（按周岁计算，不足1岁按月龄计算）

岁/月龄

身份证件类型

必填

□居民身份证□港澳台居民居住证□护照□其他

身份证件号码

必填（仅用于流调溯源，不得对外泄露）

现住址

必填（详细到门牌号/单元室/村组编号）

省市县（区）街道（乡镇）社区（村）

户籍地址

必填（与现住址一致的可标注“同现住址”）

职业

必填（优先选择高危职业分类）

□幼托儿童□散居儿童□大中小学生□教师□医务人员□公务员□企事业单位职员□商业服务业人员□农林牧渔从业者□野外作业人员（地质/林业/测绘/水利施工等）□公共环境作业人员（环卫/绿化/快递/外卖等）□文旅行业从业人员（景区/民宿/导游等）□离退休人员□家务待业□流动人口（跨区域务工/探亲/旅游等）□其他

居住时长

必填（在现住址连续居住的时间）

□不足1个月