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境外输入呼吸道感染病例流行病学调查表

本调查表适用于海关口岸、入境集中隔离场所、定点收治医疗机构、属地疾控机构对境外入境人员中排查发现的急性呼吸道感染病例开展流行病学调查使用，所有调查内容需严格按照防控要求规范填报，具体要求如下：

1.填报主体：需由接受过流行病学调查专业培训、具备呼吸道传染病防控知识的工作人员填报，调查前需向调查对象告知调查目的、信息用途，征得调查对象同意后方可开展调查，对于无法自主陈述的病例（如婴幼儿、重症昏迷、语言不通的人员），可由其同行监护人、陪同人员、翻译人员代为陈述，所有信息来源需明确标注（本人陈述、同行人员陈述、购票记录、海关数据、医疗文书、监控录像等）。

2.填报要求：所有填报内容需客观、真实、准确，尽可能追溯到原始凭证，不得主观臆造、瞒报漏报，对于无法核实的信息，需标注“不详”并注明无法核实的原因；所有日期、时间需精确到小时，无法精确到小时的标注为当日0时并备注；所有地址需精确到门牌号，场所名称需填报官方注册名称，不得使用不规范简称、俗称。

3.信息管理：本调查表所有内容涉及个人隐私，仅用于呼吸道传染病疫情防控、溯源、风险研判使用，所有填报人员需严格遵守保密规定，不得向无关第三方泄露任何信息，调查表纸质版需存入专用档案袋密封保存，电子版需加密存储，调查工作结束后按档案管理规定统一归档或销毁。

4.填报时限：初步流调核心信息需在病例阳性检测结果反馈后