克里米亚-刚果出血热输入病例流行病学调查表.docx

克里米亚-刚果出血热输入病例流行病学调查表

1.1身份基础信息

姓名：____性别：□男□女年龄：____岁出生日期：____年____月____日

国籍：____护照/通行证号码：____国内常住地址：____省____市____县（区）____街道（乡镇）____社区（村）____门牌号

境外旅居地：____国____州/省____市（详细到县区级）入境事由：□务工□商务□旅游□探亲□就医□求学□其他：____

入境口岸：____省____市口岸入境日期：____年____月____日入境航班/车次/船舶号：____座位号：____

入境时健康申报情况：□