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股静脉穿刺管拔除同意书

一、患者基本信息

姓名：____________________性别：□男□女年龄：______岁住院号：____________________

床号：______科室：____________________主要诊断：____________________

置管日期：______年______月______日置管型号：□单腔□双腔□三腔导管长度：______cm

置管目的：□静脉输液□静脉营养支持□化疗□血流动力学监测□其他：____________________

置管期间导管情况：□功能良好□功能不良（如输液不畅、无法采血）□导管相关感染□导管相关血栓□穿刺点渗血/血肿□其他：____________________

拟拔除日期：______年______月______日拟拔除时间：______时______分

二、拔除导管的医学依据

经主管医师团队评估，患者符合以下第______项拔除指征，建议行股静脉穿刺管拔除术：

1.治疗疗程结束：患者既定治疗方案已完成（如化疗周期结束、静脉营养支持疗程结束、抗感染治疗疗程结束），无需继续通过中心静脉导管进行治疗操作。

2.导管功能不良：导管出现不可逆性功能障碍，包括但不限于：①输液速度持续＜50ml/h且经调整体位、冲管等处理无效；②无法通过导管进行采血操作；