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广泛耐药结核聚集性病例流行病学调查表

1.调查基础信息

1.1调查组织单位：________________________（填写负责本次流调的疾控、结核病防治机构全称）

1.2调查启动日期：□□□□年□□月□□日，调查完成日期：□□□□年□□月□□日

1.3聚集性疫情唯一编码：________________________（由属地结防机构按“年度+6位行政区划代码+3位流水号”规则编制，例：2024110101003）

1.4调查人员信息：姓名（所属单位、职称/职务）：________、________、________、________

1.5疫情初步定级：□一般聚集性（同一场所14天内发现2例及以上无明确流行病学关联的广泛耐药结核病例）□较大聚集性（同一场所1个月内发现3-5例流行病学关联病例）□重大聚集性（同一场所1个月内发现6例及以上关联病例，或出现死亡病例，或跨场所传播导致2个及以上场所出现病例）

1.6填写说明：本部分信息由调查牵头人员在调查启动当天填报，疫情定级可根据后续调查结果动态调整，调整后需注明调整原因及调整日期。

2.聚集性疫情发现与场所概况

2.1发现途径：□医疗机构常规报告□重点人群主动筛查（□入学入职体检□监管场所筛查□养老机构筛查□密切接触者筛查□糖尿病/HIV感染等高危人群年度筛查）□健康体检机构报告□跨区域协查通报□