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诺如病毒死亡病例流行病学调查表

本调查为诺如病毒感染死亡病例法定流行病学调查专用文书，由属地县级及以上疾控机构指派具备流行病学调查资质的专业人员开展，调查需在病例死亡后24小时内启动，48小时内完成全部核心信息调查及上报，所有调查内容需通过与病例家属、接诊医疗机构、相关场所管理者多方交叉核验确认，不得出现主观推断、信息缺项、数据造假等问题，调查结果作为诺如病毒感染防控成效评估、重症死亡风险研判、防控政策调整的核心依据，具备法定效力。

一、病例基础信息核验

所有信息需与死亡医学证明、身份证件、诊疗记录原件逐一比对，无误后填写：

1.核心身份信息：姓名（与死亡医学证明载明姓名完全一致）、性别、年龄（1岁以下精确到日龄、1-14岁精确到月龄、14岁以上精确到周岁）、民族、职业（按实际身份勾选：托幼儿童/小学在校学生/中学在校学生/高校在校学生/餐饮服务从业人员/公共服务从业人员/医护人员/教师/工人/农民/养老机构入住人员/居家休养人员/退休人员/无业人员/婴幼儿/孕妇/其他，若为餐饮、护理、教育等直接接触公众或食品的特殊职业，需额外标注工作单位全称及岗位类型）、国籍、户籍所在地（精确到门牌号）、现住址（精确到门牌号，若为住院期间死亡需额外标注住院机构全称、病区、床号；若为养老机构/托幼机构/学校内死亡需标注入住宿舍/班级编号）、有效身份证件类型及号码、婚姻状况、医保类型、家属联系人姓名