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病历质控活动记录

一、活动基本信息

*活动名称：月度病历质量管理控制会议

*活动时间：某年某月某日下午某时

*活动地点：医院行政楼三楼会议室

*主持人：医务科张主任

*记录人：质控科李干事

*参会人员：各临床科室主任、质控小组组长、部分高年资医师代表（内科：王主任、刘医生；外科：赵主任、孙医生；妇产科：陈主任；儿科：杨医生；急诊科：吴医生等）

二、活动目的

为持续提升我院病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗安全，减少医疗纠纷潜在风险，同时促进各科室间诊疗经验的交流与借鉴，特召开本次病历质控活动。旨在通过对近期出院病历的抽查与点评，及时发现问题，分析原因，并提出针对性改进措施。

三、活动内容与过程

(一)病历抽查范围与方法

本次质控活动随机抽取了上月出院病历若干份，覆盖内科、外科、妇产科、儿科及急诊科等主要临床科室。抽查重点包括：住院病历首页填写规范性、入院记录完整性与准确性、病程记录及时性与逻辑性（尤其是三级查房记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、手术记录、术后首次病程记录）、医嘱开具与执行的规范性、辅助检查结果的分析与应用、诊断依据的充分性与诊断名称的标准化、出院记录及出院医嘱的完整性与指导性等。质控组成员依据相关病历书写规范及我院内部质控标准进行独立评分与交叉复核。

(二)主要问题反馈与讨论

张主任首先通报了本次病历抽