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冠心病不稳定性心绞痛病历模板

病历项目

详细内容

一般项目

姓名：张某某性别：男年龄：62岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：退休（原为工程技术人员）入院时间：2023年10月24日10:30记录时间：2023年10月24日11:00病史陈述者：患者本人及家属可靠程度：可靠

主诉

反复发作性胸痛3年，加重伴心悸、气短2小时。

现病史

患者于3年前在无明显诱因下出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，疼痛向左肩部及左前臂内侧放射，持续约3-5分钟，休息或含服“硝酸甘油”后症状可缓解。当时未予系统诊治，此后上述症状每于劳累、情绪激动或饱餐后诱发，性质同前，频次约每月1-2次，未影响日常生活。2小时前，患者于晚餐后（进食较饱）再次突发胸骨后剧烈疼痛，性质较前明显加重，伴濒死感，同时出现心悸、气短、大汗淋漓及恶心，无呕吐，无晕厥及黑矇，无咳嗽、咳痰及咯血，无反酸、烧灼感及吞咽困难。患者立即自服“速效救心丸”10粒，休息约15分钟后症状未见明显缓解，遂由家属急送至我院急诊科。在急诊科查心电图示：窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。查肌钙蛋白I（cTnI）0.03ng/mL（正常参考值0.04ng/mL）。急诊给予“阿司匹林肠溶片300mg嚼服，硫酸氢氯吡格雷片300mg口服”，并静脉滴注硝酸甘油后，患者胸痛症状逐渐减轻