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环保验收申报表

申报编号：

申报日期：年月日

申报单位基本情况

单位名称：

统一社会信用代码：

法定代表人：

联系电话：

单位注册地址：

项目负责人：

联系电话：

电子邮箱：

建设项目基本情况

项目名称：

项目实际建设地址：

项目环评审批/备案文号:

环评审批/备案机关：

项目总投资金额：万元

其中环保专项投资金额：万元

环保投资占总投资比例：%

项目开工建设日期：年月

日

项目竣工日期：年月日

项目调试运起止日期：年月

日至年月日

所属业类别：

实际建设内容与环评批复一致性说明：口完全相符□部分

变更且已按规定履变更审批手续□存在重大变更未履手续

（需另附专项说明）

环境保护措施落实情况

废水污染防治措施落实情况：

废气污染防治措施落实情况：

噪声污染防治措施落实情况：

固体废物（含危险废物）污染防治措施落实情况:

土壤及地下水污染防治措施落实情况:

环境风险防范及应急处置措施落实情况：

环评批复要求的其他环保措施落实情况：

验收监测（调查）情况