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道路交通事故伤者家庭情况调查表

一、事故基本信息

1.事故编号：（由调查机构填写）

2.事故发生日期：____年__月__日

3.事故发生时间：____时__分（上午/下午/夜间）

4.事故发生地点：______省______市______区（县）______路（街道）______段

5.事故责任认定情况：□已认定□未认定

如已认定，责任方为：□本方全责□对方全责□本方主责□对方主责□双方同等责任□其他（请说明：________）如已认定，责任方为：□本方全责□对方全责□本方主责□对方主责□双方同等责任□其他（请说明：________）

认定机构：________________________认定机构：________________________

6.本方涉事车辆类型：□私家车□营运客车□货车□摩托车□电动自行车□自行车□行人□其他（________）

7.对方涉事车辆类型：□私家车□营运客车□货车□摩托车□电动自行车□自行车□行人□无（行人事故）□其他（________）

8.伤者在本方事故中的角色：□驾驶员□乘客□行人□其他（________）

二、伤者个人及伤情信息

1.伤者姓名：________

2.性别：□男□女

3.出生日期：____年__月__日

4.身份证号码：____________________