道路交通事故死伤(残)者家庭情况调查表.docxVIP

道路交通事故死伤(残)者家庭情况调查表

一、基本信息登记

1.事故编号：__________

2.调查日期：____年__月__日

3.调查员：__________

4.受访家庭与事故受害者关系：__________（如：父母、配偶、子女等）

（一）受害者信息

姓名：__________姓名：__________

性别：□男□女性别：□男□女

身份证号：_________________________身份证号：_________________________

事故发生日期：____年__月__日事故发生日期：____年__月__日

事故地点：_________________________事故地点：_________________________

事故后果：□死亡□重伤□伤残（伤残等级：____级）事故后果：□死亡□重伤□伤残（伤残等级：____级）

户籍类型：□城镇户籍□农村户籍户籍类型：□城镇户籍□农村户籍

户籍所在地：_________________________户籍所在地：_________________________

事故发生时实际居住地：_________________________事故发生时实际居住地：_________________________

联系电话：_____________________