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中医乏力大病历书写范文

项目

内容

姓名

张某某

性别

男

年龄

45岁

民族

汉族

婚姻状况

已婚

出生地

XX省XX市

职业

公司高级管理人员

入院时间

2023年10月24日10:00

记录时间

2023年10月24日11:30

病史陈述者

患者本人

可靠程度

可靠

主诉

反复发作周身乏力、倦怠懒言三年余，加重伴肢体沉重一周。

现病史

患者于三年前，因长期工作压力大、经常熬夜加班、饮食不规律后，逐渐出现周身乏力症状。初期表现为晨起后精神不振，活动后稍感气短，未予系统重视，仅自行服用“西洋参含片”、“功能饮料”等提神，症状时轻时重。此后三年间，每遇劳累、情志不畅或气候变化（如阴雨天）时症状即明显加重。

一周前，因连续三日加班至深夜，且饮酒应酬两次，患者自觉乏力症状显著加重，不仅精神萎靡，更觉肢体沉重如裹，犹如身穿湿衣，动则汗出，少气懒言，伴有脘腹胀满，不思饮食，口黏无味，大便溏薄，每日一行，小便尚调。无发热恶寒，无关节疼痛，无胸闷胸痛及心慌气促（剧烈活动后除外）。

为求进一步系统诊治，今日来我院门诊就诊，门诊以“虚劳（待查）”收入院。自本次发病以来，患者神志清，精神差，夜寐多梦易醒，近一周体重无明显变化。

既往史

既往体健。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史。否认“肝炎”、“肺结核”、“伤寒”等传染病史。否认重大外伤及手术史。否认输血史。否认食物及药物过敏史。