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手术协议书范本

前言

本手术协议书（以下简称“本协议”）由患者（或其授权代理人，以下统称“患者方”）与[医疗机构名称]（以下简称“医方”）本着平等、自愿、诚实信用的原则，就患者接受手术治疗相关事宜达成如下协议。本协议旨在明确双方在手术过程中的权利与义务，保障医疗安全，维护医患双方合法权益。

一、患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[患者年龄]

*民族：[患者民族]

*婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[患者职业]

*身份证号：[患者身份证号码，此处可留空，由患者或家属填写]

*家庭住址：[患者家庭住址]

*联系电话：[患者联系电话]

*紧急联系人及电话：[紧急联系人姓名]，[紧急联系人电话]

二、病情诊断与手术必要性

1.主要诊断：[医方填写具体诊断名称]

2.次要诊断（如有）：[医方填写具体诊断名称]

3.医方已向患者方详细解释了患者目前的病情、发展趋势以及不进行手术可能面临的风险和后果。

4.医方认为，基于患者的病情，手术治疗是必要的，且预期能达到[简述手术目的，如：缓解症状、去除病灶、改善功能、明确诊断等]的效果。

三、手术相关信息

1.拟行手术名称：[详细填写手术名称]

2.手术目的：[详细阐述手术希望达成的具体目标]

3.