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福州机动车道路交通事故自行协商记录单

一、事故基本信息

1.事故时间：____年____月____日____时____分

2.事故地点：福州市____区（县）____路（街）____路段（路口）具体位置（例如：由东向西方向车道内、交叉口东北角等）

3.天气情况：□晴□阴□雨□雾□其他：____

4.路面状况：□干燥□潮湿□积水□结冰□其他：____

5.交通信号：□信号灯控制（当时状态：____）□交通标志标线控制□无控制

6.事故形态：□碰撞□刮擦□追尾□碾压□翻车□其他：____

二、当事人及车辆信息

（一）甲方（当事人A）

1.姓名：________

2.性别：□男□女

3.联系电话：________

4.驾驶证号：________

5.准驾车型：________

6.驾驶证档案编号：________

7.车辆所有人：________（如与当事人不同）

8.车辆牌号：闽A________

9.车辆类型：□小型客车□大型客车□小型货车□大型货车□摩托车□电动车（□合标□超标）□其他：____

10.车辆识别代码（VIN）：________

11.交强险保险公司：________

12.交强险保单号：________

13.商业险保险公司（如有）：________

14.商业险保单号（如有）：________

（二）乙方（当事人B）