医疗救助申请委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（详细住址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

住址：（详细住址）

鉴于委托人因（疾病名称、意外伤害等）原因，需要申请医疗救助，但由于委托人身体状况等原因无法亲自前往相关部门办理相关手续，现特委托受托人代为办理以下事项：

一、委托事项

1.代表委托人向（救助机构名称）提交医疗救助申请；

2.代表委托人提供相关证明材料，包括但不限于：

（1）委托人身份证复印件；

（2）诊断证明书；

（3）医疗费用清单；

（4）其他相关证明材料；

3.接收（救助机构名称）关于医疗救助申请的审核结果及相关通知；

4.代表委托人与（救助机构名称）协商解决医疗救助过程中出现的问题；

5.代为领取医疗救助款项，并将款项转交委托人指定账户；

6.完成委托人委托的其他相关事宜。

二、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为（具体期限，如：一年），委托人可在有效期内随时撤销委托。

三、委托人权利与义务

1.委托人有权要求受托人按照本委托书的规定，及时、准确地办理委托事项；

2.委托人应向受托人提供真实、完整的申请材料，并对材料的真实性负责；

3.委托人应承担因提供虚假材料而造成的一切后果；

4.委托人有权撤销委托，但应在撤销前通知受托人，并承担由此产生的一切费用。

四、受托人权利与义务

1.受托