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本合同由以下双方于______年______月______日在______签署：

特许人（以下简称“甲方”）：

公司名称：_________________________

注册地址：_________________________

法定代表人/负责人：________________

联系电话：_________________________

统一社会信用代码：________________

被特许人（以下简称“乙方”）：

姓名/名称：_________________________

地址：___________________________