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本合同由以下双方于______年______月______日在__________签署：

特许人（以下简称“特许人”）：

法定名称：_________________________

注册地址：_________________________

法定代表人/负责人：________________

联系方式：_________________________

受许人（以下简称“受许人”）：

法定名称/自然人姓名：____________

注册地址/经营地址：________________

法定代表人/负责人：________________

联系方式