医疗纠纷调解服务合同协议.docx

医疗纠纷调解服务合同协议

本合同由以下双方于______年______月______日在______签署：

调解服务提供方（以下简称“调解机构”）：

名称：_________________________

地址：_________________________

法定代表人/负责人：____________

联系电话：____________________

调解请求方（以下简称“请求方”）：

名称/身份：____________________

地址：_________________________

法定代表人/负责人/授权代理人：__

联系电话：____________