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2026年医院医保稽核管理规范

第一章总则

第一条为适应国家医疗保障制度改革深化要求，特别是针对2026年及未来医保支付方式改革全面落地的新形势，进一步规范我院医疗保险服务行为，强化医疗保障基金使用管理，严厉打击欺诈骗保行为，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市医疗保障行政部门发布的最新相关政策文件，结合我院实际运营情况，特制定本管理规范。

第二条本规范适用于全院各临床科室、医技科室、药剂部门、财务部门、信息中心及所有涉及医疗保险医疗服务、费用结算、数据对接的从业人员。全院职工必须严格遵守医保相关法律法规及本规范，将医保合规管理融入日常诊疗活动的每一个环节。

第三条医保稽核管理工作坚持“依法依规、客观公正、实事求是、风险导向、持续改进”的原则。通过建立全方位、全流程、智能化的医保稽核体系，实现事前提醒、事中监控、事后分析的全闭环管理，确保医保基金使用合理、合规、合法。

第四条医院成立由院长任组长的医保管理委员会，下设医保管理办公室（以下简称“医保办”）作为日常职能机构，并组建专职与兼职相结合的医保稽核队伍。本规范旨在明确各部门职责，规范稽核流程，统一违规判定标准，确立奖惩机制，构建“不能骗、不敢骗、不想骗”的长效机制。

第二章组织架构与职责分工

第五条医保管理委员会是医院医保稽核管理的